NORMA BUENROSTRO
LESLY S. VÉJAR
SIMÓN BARQUERA
JUAN ÁNGEL RIVERA DOMMARCO
Instituto Nacional de Salud Pública

Los coronavirus son una familia de virus que circulan entre humanos y animales, y causan desde molestias similares a un resfriado común hasta enfermedades respiratorias graves.

El virus SARS-CoV-2 se detectó por primera vez en China, en diciembre de 2019, y provoca una enfermedad denominada Covid-19, que se extendió por el mundo y fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como pandemia global el 11 de marzo de 2020 (Kass, Duggal y Cingolani, 2020). A partir del 6 de abril del mismo año, se superó el millón de casos confirmados en el planeta, y un mes después, la cifra aumentó a 3 701 440 según las cifras del 6 de mayo (Channel News Asia, 2020). El conocimiento actual sobre la propagación del virus que causa la Covid-19 se basa, sobre todo, en lo que se sabe de coronavirus similares. Se cree que el virus se contagia de modo directo; es decir, de persona a persona. Se puede transmitir a través de las gotículas que expulsa un enfermo al toser y estornudar, así como al tocar o estrechar la mano de una persona enferma, un objeto o superficie contaminada con el virus y luego llevarse las manos sucias a boca, nariz u ojos. No obstante, también es posible su transmisión de modo indirecto a través de fomites (por contacto con pañuelos, zapatos u otros objetos inertes). El nuevo coronavirus puede infectar a personas de todas las edades; sin embargo, se ha observado que aumenta la tasa de letalidad en adultos mayores de 60 años y en quienes padecen otras enfermedades, entre las cuales destaca la obesidad (Kass, Duggal y Cingolani, 2020).

La obesidad en México es uno de los problemas de salud pública más graves debido al alto impacto que genera sobre la salud, el bienestar y la economía de la población. Se asocia con más de 14 causas de mortalidad y es el factor modificable más importante para la prevención de enfermedades cardiovasculares y diabetes (Barquera et al., 2010). México enfrenta la epidemia de Covid-19 con una población que presenta altas prevalencias de enfermedades crónicas (75 % de los adultos vive con sobrepeso u obesidad; 49.2 %, con hipertensión, y 14 %, con diabetes) (Barquera et al., 2013; Campos-Nonato et al., 2013; Rojas-Martínez, et al., 2012; Campos-Nonato et al., 2019). En 2016, la importancia de estas enfermedades llevó a la Secretaría de Salud Federal a emitir una declaratoria de emergencia epidemiológica por obesidad y diabetes (Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades [Cenaprece], 2016).

Se ha documentado, desde hace más de dos décadas, la asociación entre obesidad e inflamación crónica de baja intensidad. Este fenómeno se considera parte fundamental del proceso fisiopatológico, a través del cual diversos órganos y tejidos del cuerpo se ven afectados. Se relaciona, además, con el desarrollo de diversas comorbilidades, entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer. Una parte central en este proceso inflamatorio es el aumento de tejido adiposo, lo que produce una cascada de mediadores químicos inflamatorios (citoquinas) que se liberan en el torrente sanguíneo. Una cantidad importante de estudios muestra que la reacción inflamatoria de baja intensidad no sólo coexiste con las enfermedades crónicas, sino que también precede al desarrollo de complicaciones.

La característica más importante de la inflamación crónica es la presencia de proteínas séricas de fase aguda y citoquinas proinflamatorias. Algunos de los marcadores inflamatorios que muestran una mayor capacidad para predecir el desarrollo de diabetes son la proteína C reactiva (PCR) y la interleucina 6 (IL-6). La PCR de alta sensibilidad se considera un marcador subrogado de la actividad de citoquinas proinflamatorias, ya que éstas promueven la síntesis de PCR en el hígado. Existe una asociación importante entre PCR y el índice de masa corporal (IMC), un indicador de adiposidad; las células adiposas generan gran cantidad de mensajeros químicos entre los que destacan citoquinas como IL-6, IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), los cuales se han asociado con el desarrollo de hiperinsulinemia, una condición común en enfermedades crónicas como obesidad, diabetes e hipertensión (Flores, 2005).

En otras palabras, la presencia de citoquinas inflamatorias conduce a una disfunción metabólica e incrementa el riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles como hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes y algunos tipos de cáncer. Además, las personas que viven con obesidad a menudo tienen disfunción respiratoria, que se caracteriza por alteraciones en los mecanismos respiratorios, lo que incrementa la resistencia de las vías respiratorias y deteriora el intercambio de gases, además de disminuir el volumen pulmonar y la fuerza muscular (Stefan et al., 2020). Éstos son algunos de los mecanismos descritos por los cuales las personas que viven con obesidad pueden tener mayor riesgo de complicaciones cuando enferman de Covid-19 (Dietz y Santos-Burgoa, 2020).

ALIMENTACIÓN SALUDABLE Y COVID-19

Uno de los factores que más contribuye al desarrollo de obesidad en el mundo es el consumo de dietas ultraprocesadas de mala calidad, con niveles excesivos de azúcar, grasa, sal y, además, de alta densidad calórica. Otro aspecto que se ha relacionado con la obesidad es el bajo consumo de alimentos ricos en fibra, como frutas, vegetales, leguminosas y granos enteros. Aunque desde hace varios años se ha presentado evidencia indirecta de la asociación entre altos consumos de alimentos ultraprocesados y la ganancia de peso, fue hasta 2019 cuando un ensayo aleatorizado, desarrollado por Hall y colaboradores, demostró esta asociación de manera contundente. En dicho estudio se concluye que limitar el consumo de alimentos ultraprocesados tiene el potencial de ser una estrategia efectiva para la prevención y tratamiento de la obesidad (Hall et al., 2010).

Si bien la actividad física juega un papel importante en el balance energético, así como en la salud cardiovascular y en general, y por lo tanto debe promoverse, sabemos que no es realista compensar con actividad física un aporte de energía habitual que exceda los requerimientos energéticos. Por esta razón, se reconoce que una alimentación adecuada es fundamental para mantenerse en un peso saludable y prevenir la obesidad y sus comorbilidades. Queda claro además que una dieta de mala calidad contribuye al estado de inflamación crónica de baja intensidad, no sólo a través de su efecto sobre la ganancia de peso, sino también de forma independiente por diversos mecanismos, como la alta ingesta de azúcar, grasa, sal e ingredientes críticos, que deriva en daños a los tejidos y órganos del cuerpo —como glucosilación de las proteínas en el caso del azúcar; hígado graso por alta ingesta de grasa y azúcar; o daño renal y tisular por altos niveles de sodio en la dieta— y en deficiencia de micronutrientes necesarios para una función inmune óptima, como son la vitamina D (colecalciferol), el zinc y la vitamina C.

Recientemente, investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública desarrollaron un estudio para explorar un índice inflamatorio de la dieta en población mexicana y su relación con la diabetes. Este estudio encontró que las personas en el quintil más alto del índice (personas con mayor consumo de alimentos ultraprocesados, bebidas azucaradas, etc.) tuvieron hasta tres veces más posibilidades de padecer diabetes que aquéllos en el quintil más bajo, quienes consumían una dieta mínimamente procesada y rica en alimentos naturales y básicos (Denova-Gutiérrez et al., 2018).

Esta asociación concuerda con hallazgos de diversos estudios que sugieren que dietas con altas cantidades de ingredientes críticos, como azúcar, sal y grasa (presentes en productos ultraprocesados y bebidas azucaradas), pueden ocasionar una respuesta alterada del sistema inmune y aumentar el riesgo de obesidad y enfermedades crónicas, lo que a su vez incrementa la susceptibilidad a complicaciones por Covid-19.

ASOCIACIÓN ENTRE OBESIDAD Y SEVERIDAD DE COVID-19

La pandemia actual de Covid-19 a la que nos enfrentamos genera un reto sin precedentes para los sistemas de salud y para los profesionales médicos. Diversos reportes han identificado un aumento en la severidad de la infección en personas que padecen obesidad y sus complicaciones, lo cual puede interpretarse como un efecto sinérgico entre las dos epidemias, lo que se conoce como una sindemia (Covid-19 y obesidad) (Caussy et al., 2020; Zheng et al., 2020). Aunque todavía se encuentra en estudio la relación entre los mecanismos de esta interacción, se han identificado posibles explicaciones para el aumento de riesgo de severidad ante infección por Covid-19 observado en personas con obesidad.

En primer lugar, se reconoce que la inflamación crónica de baja intensidad genera una respuesta subóptima del sistema inmune. Asimismo, las dietas altas en ingredientes críticos y los estilos de vida poco saludables provocan una reacción disminuida de la efectividad del sistema inmune para detectar y responder ante una infección. Por otra parte, las dietas no saludables, que fomentan la obesidad y la inflamación crónica, suelen ser bajas en micronutrientes, como la vitamina D, la vitamina C y el zinc, las cuales se asocian, por una parte, con la disminución del efecto inflamatorio y, por otra, con una mejor respuesta inmune. Aunado a lo anterior, algunas de las comorbilidades de la obesidad pueden derivar en un peor pronóstico en casos de infección por Covid-19, como la presencia de hígado graso —que aumenta hasta seis veces la probabilidad de agravamiento—, independientemente de otros factores como edad, sexo, tabaquismo, hipertensión y dislipidemias (Zheng et al., 2020).

Aunque se desconocen en detalle los mecanismos de la infección por Covid-19, la relación entre respuesta inmune y enfermedades crónicas ha sido ampliamente estudiada y es posible concluir que el estado inflamatorio resultante aumenta la susceptibilidad a complicaciones.

EFECTOS DEL DISTANCIAMIENTO FÍSICO SOBRE LOS ESTILOS DE VIDA

La actual pandemia de la Covid-19 y las medidas que se han adoptado para reducir su propagación, como el aislamiento y el distanciamiento físico, pueden presentar una serie de impactos en la salud de la población en general, como cambios en los patrones de estilo de vida. Entre estos, destacan la disminución de la actividad física y la modificación de la alimentación. En cuanto a la última, los patrones de compra se pueden alterar debido a la preocupación por la escasez de alimentos, lo cual favorecería la adquisición y el consumo de productos ultraprocesados con una vida útil más larga y, a menudo, con perfiles nutricionales más pobres, lo que generaría un franco aumento de la cantidad de calorías que se ingieren y un deterioro en la calidad de la dieta. Por otra parte, las cadenas de suministro de alimentos también se han visto perjudicadas, lo cual conlleva efectos potenciales en la calidad de la dieta.

La salud mental también se ha visto afectada debido a la gravedad de la situación emergente y los desafíos que implica el aislamiento. La reducción de actividad física, de las interacciones sociales y cambios en el empleo generan estrés, ansiedad, depresión, cambios de humor, alteraciones en los patrones de sueño y, en algunos casos, incremento de ingesta de calorías por el impulso de usar los alimentos para calmar la ansiedad (Masheb y Grilo, 2006).

Por lo anterior, se puede considerar a la Covid-19 como un desafío mayor. Entre las consecuencias de la epidemia y las medidas de confinamiento en la economía, se incluyen los efectos potenciales en los sistemas alimentarios (producción, procesamiento y abasto) y la inseguridad alimentaria, con impactos potenciales negativos en la nutrición en todas sus formas (por ejemplo, desnutrición, deficiencias y obesidad).

CONCLUSIÓN

Existe una importante relación entre la alimentación, las enfermedades crónicas y la Covid-19. Por un lado, la mala alimentación y las enfermedades crónicas contribuyen de manera independiente a una inflamación crónica y ésta, a una respuesta inmune deficiente que aumenta el riesgo de complicaciones al padecer la infección. Por otro lado, las consecuencias sociales de la epidemia por Covid-19, como el aislamiento físico y el cambio en el estilo de vida, así como los daños económicos, tendrán impacto sobre la calidad de la dieta y la seguridad alimentaria. Ante estos grandes retos, resulta esencial generar una respuesta social con visión integral y una coordinación intersectorial, con especial atención en los grupos más vulnerables, para propiciar una alimentación y estilos de vida saludables, de acuerdo con las siguientes acciones esenciales:

1. Incremento en disponibilidad y accesibilidad de alimentos naturales y sostenibles.
2. Acceso a agua potable gratuita.
3. Fomento al desarrollo de herramientas para facilitar elecciones saludables (como el etiquetado de advertencia en alimentos).
4. Fortalecimiento de las medidas fiscales, como impuestos a bebidas azucaradas y comida chatarra para aumentar su costo y desincentivar su consumo, y subsidios para reducir el costo de alimentos saludables.
5. Promoción del transporte activo, por medio de la mejora de la infraestructura para peatones y ciclistas, lo cual garantizaría espacios públicos activos, seguros y amigables que promuevan la actividad física.
6. Regulación de la publicidad de alimentos ultraprocesados y bebidas azucaradas dirigidas a la infancia.
7. Promoción y protección de la lactancia materna.

La implementación de las políticas públicas mencionadas permitirá que en el futuro México tenga una población más saludable y menos vulnerable ante emergencias similares.

REFERENCIAS

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Barquera Cervera, S., Campos-Nonato, I., Hernández-Barrera, L., Pedroza-Tobías, A., y Rivera Dommarco, J. A. (2013). Prevalencia de obesidad en adultos mexicanos, 2000-2012. Salud Pública de México, 55(suplemento 2), S151-S160.

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Hall, K. D., Ayuketah, A., Brychta, R., Cai, H., Cassimatis, T., Chen, K. Y., Chung, S. T., Costa, E., Courville, A., Darcey, V., Fletcher, L. A., Forde, C. G. , Gharib, A. M., Guo, J., Howard, R., Joseph, P. V., McGehee, S., Ouwerkerk, R., Raisinger, K., Rozga, I., Stagliano, M., Walter, M., Walter, P. J., Yang. S., y Zhou, M. (2010). Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: An inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metabolism, 30(1), 1-11. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008

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